一、診斷是假的，病人是演的，病房是空的…看這些騙保的百般花樣

中央紀委國家監委網站 薛鵬報道 視頻制作張銳 “經調查，太和縣第五人民醫院（北區）涉嫌存在‘包吃包住、免費體檢、車接車送、降低入院標準’等誘導住院、虛假病歷、冒名頂替、過度治療、不合理用藥等現象，康復醫學科有減免患者醫療自付費用、補貼餐費現象，北區所有收治患者均有補貼餐費現象，涉及違規金額212.73萬元?！卑不帐「逢柺嗅t保局通報5起涉嫌欺詐騙保行為，太和縣第五人民醫院（北區）等4家醫院被解除醫保結算協議，多名責任醫師受到嚴肅處理，違規金額被追回。案件移交公安機關處理。

醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。記者從國家醫保局獲悉，2020年，全國醫保系統深入開展打擊欺詐騙保專項治理和飛行檢查，全年共處理違法違規醫藥機構39萬家，追回醫保資金223.1億元。

欺詐騙取醫?；鸬幕佑心男?？一些黨員干部和公職人員在其中扮演了什么角色？針對醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，如何建立和強化長效監管機制？

診斷是假的、病人是演的、病房是空的，醫?；鹌墼p騙保案件頻發

“中介專車搜羅老人送往醫院”“醫生‘量身定做’假病歷”“有人一年免費住院9次”……2020年底，安徽省太和縣多家醫療機構涉嫌騙保問題被曝光，中介搜羅人員住院、醫院誘導患者住院、假患者領錢住院的灰色利益鏈，引起了廣泛關注。

事實上，此次被曝光的欺詐騙保事件并非孤案。在一些案件中，診斷是假的，病人是演的，病房是空的。2018年11月，遼寧省沈陽兩家民營醫院通過雇“病人”虛假住院、偽造病歷來騙取醫?；鸨黄毓?；2019年3月，安徽省阜陽市阜陽雙龍醫院收買病人騙取醫?；鸢傅?起案件被曝光；2020年7月，山西省運城仁愛醫院通過掛床住院、虛記醫療服務費用騙取醫?；鸬?起案件被曝光。

那么，欺詐騙保的灰色利益鏈是如何運作的？

“以往查處的案例顯示，招攬的人員住院后，醫院會通過替換藥品、虛開理療項目和次數以及掛床住院、虛假手術等多種方式獲取非法利益?！鞭k案人員介紹，按照醫保的相關規定，在參保人住院后，報銷費用是由醫院與醫保管理部門結算，而虛假治療得來的報銷費用就會歸入醫院。

以太和縣多家醫療機構涉嫌欺詐騙保問題為例，按照《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》等有關規定，根據醫院層級不同，城鄉居民基本醫療保險的住院報銷比例從70%至85%不等。

“事實上，醫院的收入不止這一筆，通過替換藥品、虛假手術所產生的剩余藥品以及一次性醫療耗材會重新入庫，這也是一筆不小的收入?！鞭k案人員說，而這些不法收入中的一小部分就用來支付給中介和假患者。一個流程下來，醫院、中介、假患者都撈到了油水，老百姓的醫?；饏s在兜兜轉轉中被騙走了。

不止如此，醫療保險體系涉及醫療服務供應方、醫療服務需求方以及醫療保險基金管理部門等多方主體，環節多、鏈條長，風險點多、監管難度大，騙保行為花樣眾多。

“2020年以來，通過專項治理和飛行檢查，發現了諸多醫療機構違規違法問題，涉及內外勾結騙取醫?；鹦袨??！眹裔t保局基金監管司相關負責人介紹，比如醫療機構及其工作人員虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，與參保人員共同騙保，或者醫療機構及其工作人員為參保人員提供虛假發票騙保，或者醫療機構及其工作人員為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇騙保等等。

個別黨員干部和公職人員參與其中，內外勾結騙取醫?；?/span>

“依那西普的單支價格非常高，通過門診自費購買經濟壓力比較大，我便想著通過住院的方式結算依那西普的費用?！痹诠毴藛T參與的騙保中，類似柴多這樣利用職務便利監守自盜的并不少見。

柴多，青海省第五人民醫院原院長，任職期間因患病治療需注射依那西普藥品。柴多向醫院藥房了解得知醫院未采購該藥品后，便安排醫院購進依那西普藥品。

非醫療保險報銷藥品如何報銷？柴多想到了掛床住院與串換。據負責給柴多辦住院手續的醫院干部保健科主任譚某介紹，“我會給他（柴多）的住院醫生說一聲，院長要換藥，所以住院醫生開藥時便會注意盡可能多開醫保報銷藥，把比例開到最大。等該次住院開的藥費差不多達到2萬元，時間上也不允許再掛床的時候，就由我們科的人給他辦理出院手續?！?/span>

藥費則用等額的醫保報銷藥品和自費藥品進行串換，截至2019年3月，柴多共使用自費藥品109支，套取醫保資金221270元。2020年，已被“雙開”的柴多被判貪污罪、受賄罪，數罪并罰決定執行有期徒刑11年，并處罰金人民幣60萬元。

“黨員領導干部和公職人員參與欺詐騙保既有誘導住院、虛構服務、串換項目、重復收費、偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社?？ㄌ赚F或套取藥品、耗材倒買倒賣等與一般人員類似的方式，也有內部人員監守自盜、內外勾結等情形?！眹裔t保局基金監管司相關負責人介紹。

河南省永城市5名醫保中心工作人員分別利用更改參保人員信息、辦理或者注銷正式和臨時醫?？ǖ穆殑毡憷?，在短短數月時間內，先后將2011名暫停參保人員的信息修改到指定的醫?？▋?，伙同4家醫保定點藥店的老板，通過藥店醫保刷卡系統盜刷參保人員個人醫保賬戶資金共計173萬余元。

“醫療機構或其工作人員為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇騙取醫?；鹨草^為常見?！苯K省昆山市中醫醫院關節骨科醫生孫某某協助他人冒用參保人社?？?，10天之內騙取醫?；?.54萬元。醫保部門依據相關辦法已將騙取的資金全部追回，同時對該院分管領導及醫保辦主任進行約談；取消孫某某醫保處方資格；將出借社?？ㄈ藛T納入醫保黑名單，并將孫某某等4人移送公安機關進一步核查。

值得注意的是，黨員領導干部和公職人員搞形式主義、官僚主義也有可能成為欺詐騙保的因素。2018年1月至2019年9月，山東省陽谷縣某醫院通過病歷造假騙取醫?；?。而該縣醫療保障局兩名干部在審核相關住院單據時，沒有認真對待、不做深入調查，未能及時發現醫院的病歷造假行為，造成不良影響。最終，二人因為履職不到位受到處理。

二、劍指串換耗材藥品、監守自盜套保，守護醫?；鹁让X

中央紀委國家監委網站 黃秋霞報道 國家醫保局通報武漢同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫?；鹬Ц哆_2334.36萬余元，引發廣泛關注。記者梳理近期通報的相關案例發現，套取醫?；鹬饕胁v造假、過度治療、冒名頂替、違規用藥等手段，不少案例與黨員領導干部腐敗和作風問題相關。比如，云南省昆明市嵩明縣牛欄江鎮中心衛生院時任院長陳某某等模糊病歷表述，通過將3.54元每支的“血塞通注射液”串換為35.92元每支的“注射用血塞通”等方法，騙取醫?；?7.33萬元，最終陳某某受到撤銷黨內職務、政務撤職處分。浙江省杭州市醫保局干部盧某某收受巨額賄賂，幫助某公司通過虛高藥品價格、偽造醫療項目等騙取醫?；?，受到開除黨籍和公職處分。山東省平度市社保中心（社保處）原副主任毛某通過偽造勞動監察指令、偽造公章，為不存在真實勞動關系人員補繳保險，以騙領醫?；?，受到開除黨籍和公職處分。

醫?；鹗恰熬让X”，管好基金“大池子”關乎人民群眾切身利益。湖南省湘潭市紀委監委深入剖析原市醫療生育保險管理服務局局長陳躍俊、市醫保局醫療保障信息中心原主任李迅等醫保領域腐敗窩案，在市人社、醫保、衛健系統開展警示教育，以身邊事教育身邊人。此前，湘潭市紀委監委在監督市醫保局撥付數據時發現，湘潭市雨湖區建設北路門診部、利民門診部等民營醫療（藥）機構涉嫌大額套保?！胺欠ɡ孑斔捅澈笸袡嗔ぷ?，我們順藤摸瓜發現了30名公職人員違紀違法線索，其中市人社局、市醫保局等單位的8名公職人員長期與不法醫療（藥）機構負責人沆瀣一氣，組團式腐敗?！笔屑o委監委干部李鐵堅告訴記者。主管部門“監守自盜”，騙保一路“暢通無阻”。通過“圍獵”陳躍俊，僅有20多張床位的湘潭某醫院“送錢拿業務”，被納入腎移植抗排異藥物定點醫療單位。在醫?；鸾y籌分配、檢查稽核、項目結算上，陳躍俊都為該醫院“站臺說話”。一同被“圍獵”的李迅也利用醫保系統漏洞，幫助該醫院在系統直接錄入患者信息、規避專家審核環節，違規獲得大量醫保補貼。與此同時，市醫保局醫療保障基金核查中心檢查發現了該醫院存在賬實不相符、串換藥品、押卡消費等問題，但是“被收買”的核查中心原主任羅細春故意“放水”，未按規定取消該醫院的定點資格，只是象征性罰款了事。經查，從2016年6月到2018年5月，該醫院通過掛床、串換、虛構項目等方式，騙取醫?；疬_1300多萬元。

瞄準民生痛點，湘潭市紀委監委亮劍醫保領域內外勾結、以權謀私導致基金流失等問題，開展“清廉醫?！睂ｍ棻O督，聯合醫保系統聚焦“定點”申請、協議考核不公開透明、醫保資金撥付速度和報銷比例等方面排查問題、防范廉政風險。下發紀檢監察建議書，督促醫保、人社、衛健等部門建立完善“定點”準入和退出流程等7項制度機制，堵住在黨風廉政建設、內部管理、基金監管等方面漏洞?！敖Y合案情來看，醫療服務行業的專業性強、信息不對稱、自由裁量空間大。此外，醫?；鹗褂蒙婕爸黧w多、鏈條長，包括醫學、法律、審計等領域，涉及定點醫療機構、定點藥店、參保人員、經辦人員等環節?！眳⑴c辦理此案的湘潭市紀委監委第八審查調查室副主任陳冬認為，客觀上的監管難度較大，加之有的監管部門及其工作人員消極懈怠、失職瀆職，不落實制度規定，甚至喪失底線與不法分子勾結，導致群眾利益被嚴重侵蝕。一位業內人士告訴記者，“一些民營醫院、藥店、基層衛生機構往往是騙?！貫膮^’，有的重點公立醫院被曝出巨額套保，更說明醫?；鸨O管的嚴峻性、緊迫性?！庇浾吡私獾?，去年2月發布的首部醫保監管條例《醫療保障基金使用監督管理條例》，在基金使用、監督管理等方面明確了要求。國家醫保局連續4年開展打擊欺詐騙保專項治理行動，跟蹤督促問題整改，探索出飛行檢查等有效監管形式，2021年一年就查出涉嫌違法違規資金5.58億元。聚焦群眾急難愁盼，紀檢監察機關加大監督檢查力度，督促壓實職能部門責任，以案促改完善制度，以有效監督推動有力監管。重慶學府醫院重大欺詐騙保案發生后，重慶市南岸區紀委監委下發監察建議，要求落細整改任務，并推動南岸區投用醫保智能監控審核系統。該系統具備診療行為提示、醫保規則審核、醫?；鸨O管、違規行為存證、健康數據分析等功能，可實時抓取醫療機構原始數據、智能審核異常行為?！斑@套系統還能共享相關數據，探索醫療、醫保、醫藥三醫聯動?！痹搮^紀委監委有關負責人介紹。